Marius Gilbert : « Il faut repenser les outils de contrôle de l’épidémie »

« Le virus se trouve toujours parmi nous »

Paris Match : Dispose-t-on désormais du recul nécessaire pour évaluer les conséquences épidémiologiques de la politique de déconfinement entamée le 4 mai dernier ?

Marius Gilbert : A mon estime, c’est le cas. Le bulletin n’est pas mauvais. Les mesures prises jusqu’ici n’ont provoqué aucun effet rebond. On observe toutefois que la diminution du taux de contamination qui avait été très forte en période de confinement, est désormais plus lente. Il y a encore, en moyenne, 30 hospitalisations par jour. Mais graduellement, cela continue à descendre et cette tendance devrait se confirmer pendant l’été.

Le spectre d’une seconde vague s’évapore ?

Non, je n’oserais certainement pas tenir un tel propos. Le virus est toujours parmi nous et il nous reste du chemin à faire : nous n’avons réalisé que les trois premières phases du déconfinement (entreprises, commerces, écoles, famille). Vu que tous les indicateurs sont au vert, l’ouverture des vannes se poursuivra dès le 8 juin, avec notamment la reprise de l’Horeca, des écoles primaires et une extension des contacts autorisés dans la sphère privée. Il faudra observer ce qui se passe avant de décider d’éventuellement franchir une étape de plus en juillet. On peut cependant est relativement optimiste : dans les autres pays qui ont commencé leur déconfinement avant nous, on n’a pas observé de seconde vague.

Il y a toutefois de résurgences spectaculaires. Il y a quelques jours, en Allemagne, le nombre des infections a doublé en 24 heures, passant de 350 à 750 cas détectés ?

Des foyers d’infections apparaissent mais il ne s’agit pas d’un retour l’épidémie qui aurait une intensité comparable à celle observée au début de la crise. On parlera plutôt de « vaguelettes ». Pour autant, je le répète : on ne peut totalement exclure le risque d’un rebond dans quelques semaines. Il faut garder cette position d’humilité par rapport à ce virus. Il faut bien être conscient de l’étendue de notre ignorance : à ce stade, la situation est meilleure que celle qu’on aurait pu craindre mais personne n’est déjà en mesure d’expliquer pourquoi cela se passe ainsi. De plus, les indicateurs doivent être pris avec circonspection alors que, dans la plupart des pays, le déconfinement n’est pas encore totalement réalisé. Un peu partout dans le monde, l’un des moteurs de l’épidémie est toujours à l’arrêt : ces rassemblements de foule qui provoquent des évènements de super-contagion.

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Ne parle-t-on pas aussi d’un possible « effet saisonnier », le virus se propagerait moins qu’en automne ou en hiver ?

Je ne pense pas que la température ou l’humidité aient un impact direct sur le virus. On voit que la transmission se poursuit actuellement dans des pays d’Amérique du Sud, tel le Brésil. D’une manière générale, on observe que la maladie se propage dans des conditions climatiques assez diverses. Il y a toutefois un effet du rayonnement ultraviolet sur la persistance du virus en milieu extérieur. Ce n’est pas pour rien que les UV sont utilisés pour « désinfecter » des cabinets médicaux et des salles d’opération. L’effet du beau temps est indirect : les gens sont plus dehors que dedans ; quand ils sont chez eux, ils ouvrent plus souvent les fenêtres. Cela ne facilite pas la tâche du virus qui se propage plus facilement dans des lieux clos et mal aérés.

Le virus n’est pas donc pas devenu moins virulent ?

Bien sûr que non. Il n’a pas changé de propriété en quelques semaines. C’est l’environnement qui est différent : il lui est moins favorable.

Qu’en est-il de cette hypothèse de l’immunité croisée : les personnes qui auraient rencontré un cousin du SARS-Cov-2 avant la pandémie, autrement dit celles qui auraient attrapé un rhume provoqué par un autre coronavirus, seraient protégées ?

C’est tout à fait spéculatif. Cette hypothèse repose sur une seule publication scientifique qui se fonde sur l’analyse de 20 échantillons sanguins prélevés entre 2015 et 2018. Dans ces prélèvements, on a retrouvé des lymphocytes qui ont une activité contre le SARS-Cov-2. Il s’agit de ces lymphocytes T (L-T) qui sont impliqués dans la réponse immunitaire aux infections virales. On suppose que ces L-T ont une mémoire des coronavirus rencontrés. Dans certaines familles, on remarque que des personnes qui ont été au contact proche de malades n’ont pas du tout fait d’infection. Jusqu’à présent, on avait mis cela sur le compte de possible facteurs génétiques mais cela pourrait aussi s’expliquer par cette « immunité croisée ». Toutefois, pas mal d’immunologues ne sont pas convaincus de la pertinence de cette hypothèse d’un immunité active qui ne passerait pas par le développement d’anticorps.

Encore et toujours l’incertitude…

En effet, c’est un leitmotiv dans cette crise. Récemment, un confrère britannique parlait d’ « immunology dark matter » : une matière noire immunologique, évoquant ce qui reste encore caché, ce questionnement qui reste encore très important sur les questions liées à l’immunité.

Y-a-t-il encore d’autres spéculation en cours ?

Oui, on s’interroge sur des variations géographiques. En Scandinavie et dans l’Europe de l’Est, il y a eu moins de cas sévères que chez nous. Des chercheurs de l’Université de Gand ont formulé une hypothèse en observant l’une des portes d’entrée du virus, le récepteur ACE2. Il s’agit d’une protéine qui se trouve à la surface des cellules, et particulièrement des cellules pulmonaires. Dans les populations de l’Europe de l’ouest, on observe une prévalence plus importante d’un certain type de récepteur ACE2 qui résiste moins bien au SARS-Cov-2. En d’autres termes, les patients pâtissent d’une « porte d’entrée » moins bien sécurisée. Cela nous suggère aussi que les variations géographiques dans les taux de contamination et de mortalité ne s’expliquent sans doute pas seulement par les politiques sanitaires mises en place ou par la densité de population.

« C’est regrettable de devoir le constater, le suivi des contacts en Belgique, cela ne marche toujours pas ! »

Par rapport aux autres pays européens, l’incidence de la maladie (soit le nombre de cas positifs par jour et par million d’habitants) n’est-elle pas très importante en Belgique ?

Oui, on est dans les moins bons élèves de la classe européenne. Autant cette incidence continue à diminuer, autant elle reste plus importante que dans bien d’autres pays (Espagne, France, Allemagne, Hollande). Nous sommes encore aux alentours de 15 cas par million de personne par jour alors que l’Espagne, la France ou la Hollande en sont à 7 ou 8. Un constat analogue peut-être tiré des chiffres de décès. Cela dit, il faut se méfier des moyennes nationales. La France a été touchée de manière très hétérogène. L’incidence dans le Grand Est ou en région parisienne est tout à fait comparable à celle que nous avons connue. Par contre, d’autres départements et régions, par exemple la Bretagne, ont été fort épargnés par l’épidémie. En ce qui concerne spécifiquement la Belgique, il est probable que la forte densité de population n’a pas été un facteur favorable. Le fait que la province du Luxembourg a été beaucoup moins touchée que le Hainaut ou Anvers tend à confirmer cette hypothèse. Le moment venu, il faudra aussi analyser ces données en regard de la précocité et de l’efficacité des réponses des différents Etats en termes de politique sanitaire. Je pense notamment à l’efficacité du dépistage et aux dispositifs de contrôle de l’épidémie, comme le suivi des contacts que certains pays ont réussi à mettre en place plus rapidement que d’autres… C’est regrettable de devoir le constater, le suivi des contacts en Belgique, cela ne marche toujours pas !En France, où ce système fonctionne mieux, il arrive très régulièrement que l’on détecte des « clusters » autrement dit des foyers d’infection dans des collectivités ; ce qui permet d’intervenir très vite pour limiter le nombre de contaminations. En Belgique, on n’a toujours pas détecté un seul cluster !

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C’est préoccupant !

Ce manque d’efficacité du système de contrôle de l’épidémie est un problème qu’il faudra absolument résoudre dans les prochaines semaines. Ce serait une lourde erreur de se contenter du constat la situation favorable du moment. On l’a dit : cela va mieux mais on ne sait pas très bien le pourquoi du comment. Immunité croisée, facteur saisonnier ? On doit aussi tenir compte du fait que, pour l’heure, les grands rassemblements facteurs d’évènements d’hyper-contagion sont toujours interdits et que ces dernières semaines, le nombre de personnes que chacun a pu croiser était relativement réduit… Mais le déconfinement se poursuit. Donc, il faut anticiper.

Anticiper le possible rebond de l’épidémie en automne ?

Oui car plusieurs éléments pourraient se conjuguer en ce sens. Le retour à une activité sociale et économique quasi-normale n’est qu’un élément du problème. Il y a aussi le fait qu’on va plus revivre à l’intérieur à cause de la baisse du thermomètre. Enfin, il est vraisemblable que les comportements individuels se relâchent avec le temps, que la vigilance diminue. Vu qu’on ne peut exclure cette seconde vague en septembre ou en octobre, il faudra qu’à ce moment notre système de contrôle de l’épidémie (suivis des contacts, équipes d’intervention dédiées aux situations d’urgence) soit en pleine capacité.

On a du mal à comprendre : le ministre de l’Intérieur du gouvernement fédéral (Peter De Crem) déclarait récemment qu’en cas de reprise de l’épidémie, un second confinement serait « insupportable » et « impossible ». Et que, dans un tel cas, on pourrait gérer la situation par les outils de contrôle (dépistage, suivi des contacts). Mais dans le même temps, ces outils ne sont pas prêts… Espérez-vous encore qu’ils le soient enfin dans quelques semaines ?

C’est un impératif !

« Il y a tellement de défauts dans l’ensemble de ce dispositif qu’il est difficile de demander à la population de lui accorder sa confiance. »

Qu’est-ce qui bloque ?

Il y a plusieurs obstacles. Le dispositif de suivis des contacts a dû se mettre en place dans l’urgence. L’un des conséquences d’avoir travaillé le nez dans le guidon est que ce système a été assez mal pensé et qu’il a été mal communiqué. A tel point que d’ici au mois de septembre, il faudrait faire un « reboot » de tout ce dispositif de contrôle de l’épidémie.

Vous mettez en cause votre confrère Emmanuel André ?

Non. Emmanuel André a rejoint ce bateau alors qu’on l’avait déjà mis à la mer et il n’a aucune capacité opérationnelle. Il est chargé de la coordination générale du dispositif mais en termes de mise en œuvre, il est très dépendant de l’administration (SPF Santé, Risk Management Group…).

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Vous évoquiez donc « plusieurs obstacles » ?

On devrait commencer par éliminer des mots tels que « traçage » ou « tracing » de notre vocabulaire. C’est un vrai désastre sémantique, personne n’a envie d’être « tracé » ! Il est plutôt question de « prévention » et d’ « alerte ». Il faut expliquer à la population que ce l’on cherche à mettre en place, c’est un système d’avertissement, pas un système de flicage. Il s’agit de rassembler des données pour avertir de dangers à venir, il ne s’agit pas de surveiller les gens. Si l’acceptation sociale du système de suivi des contacts n’est pas acquise, cela résulte notamment d’une communication inadéquate.

Mais ne faut-il pas des garanties plus solides en termes de sécurité des données collectées, de protection de la vie privée ?

Je ne vous parle pas ici de proposer la même chose dans un autre emballage. Je ne suggère pas un changement sémantique que ne serait qu’un ravalement de façade alors que demeurerait en arrière-plan un risque de traçage de la population. Pour moi, il faut repenser l’entièreté du système. Toute donnée doit être collectée de manière transparente et être conservée pendant une période très limitée, c’est-à-dire trois semaines ou un mois au maximum. Il faut aussi que la banque de données soit gérée par un interlocuteur qui ait la confiance de la population car il donne des garanties en termes de protection des informations.

Toutes préoccupations qui ne sont pas remplies actuellement ?

Non. Il n’y a pas de transparence sur le processus et il y a beaucoup de questionnement sur la structure de la base de données actuelle. Qui y a accès ? A quels éléments, dans quelles conditions ? Quand les données sont-elles effacées ? Il y a tellement de défauts dans l’ensemble de ce dispositif qu’il est difficile de demander à la population de lui accorder sa confiance. Le dispositif a d’ailleurs été recallé par la Commission de protection de la vie privée. Je ne comprends pas pourquoi on n’a pas confié l’établissement de cette base de données à l’Inami. Depuis des lustres, cette administration gère efficacement des données médicales. Elle enregistre déjà toutes les prescriptions médicales qui font l’objet d’un remboursement, les séjours à l’hôpital etc. Son système sécurisé a été construit avec le souci de protéger les données des patients. On pourrait faire des économies d’échelle ; le test d’une personne présentant des symptômes est l’objet d’un remboursement, ce qui veut dire qu’il s’agit d’un examen médical enregistré dans la banque de données de l’Inami. Il suffirait de compléter celle-ci. D’ajouter des informations utiles à la gestion de l’épidémie. Par exemple, l’identité des personnes avec lesquelles un patient déclaré « positif » a été en contact dans les 48 heures qui ont précédé les symptômes. On bénéficierait ainsi d’un savoir-faire existant. En attendant, l’actuel manque de transparence alimente les peurs. Dès lors, les gens appelés par les « call center » ne répondent pas ou ne renseignent que trop peu de contacts.

Certains interpellent la qualité des « call center » : les appelants sont-ils suffisamment formés à la protection des données ? Sont-ils certaines de l’identité de la personne qu’ils interviewent par téléphone ?

Il y a en effet des tas de questions qui se posent. Elles alimentent la méfiance de la population. C’est bien pour cela que je parle de la nécessité d’un « reboot ». Tout doit être repensé en associant un certain nombre d’acteurs de terrain (juristes, Ligue des droits humains) qui connaissent parfaitement bien les enjeux en termes de protection de la vie privée. Des questions essentielles doivent être éclaircies à propos des conditions de collectes de l’information, de l’accès aux données, de la durée de vie de celles-ci.

« Pour l’instant, il n’existe pas encore de procédure analytique claire de données recueillies afin de détecter les « clusters » (foyers d’infection) »

Il faudrait donc profiter de l’accalmie (peut-être provisoire, peut-être durable) de l’épidémie pour être prêt à mieux fonctionner en septembre ?

C’est crucial.

Les décideurs politiques en ont conscience ?

En tous cas, le GEES (Groupe d’Experts chargés de l’Exit Strategy) tente de les sensibiliser. On leur parle régulièrement des difficultés rencontrées par le dispositif actuel et de la nécessité de le réformer. Cela a déjà conduit à une première évolution : au départ, la règle était d’imposer aux « contacts » de se placer en quarantaine pendant 14 jours. Cette vision des choses n’était pas très réaliste en termes d’acceptation. Elle ne tenait pas compte des difficultés personnelles et professionnelles que cela peut représenter. Nous avons donc insisté pour que les « contacts » puissent être testés rapidement afin de limiter la période de quarantaine à une période plus courte. Cela se met en place.

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Permettez-nous d’insister : vous nous dites donc qu’on ne détecte pas les foyers d’infection en Belgique comme on le fait en France. C’est tout de même assez perturbant. Cela est-il seulement lié à ce problème de « confiance » qui fait que les personnes appelées par les call centers ne donnent pas assez d’informations sur leurs contacts ?

Ce problème des « positifs » qui ne transmettent pas assez d’informations n’est pas la seule faille. Il y en a une autre et elle est de taille. Pour l’instant, il n’existe pas encore de procédure analytique claire de données recueillies afin de détecter les « clusters » (foyers d’infection)

On collecte de l’information mais on ne la traite pas ?

Rien n’est encore mis en place de ce point de vue. C’est dans les cartons, il y a des notes qui circulent à ce sujet. Qui doit observer les données en temps réel et déclencher une action en cas de détection d’un cluster ? Ce n’est pas encore très clair. Ce n’est pas encore opérationnel alors que ce l’est déjà depuis pas mal de temps dans d’autres pays comme la France.

Pour le moins, cela interpelle !

Je comprends votre interpellation.

Ce déconfinement sans outils de contrôle opérationnels, cela fait penser à un conducteur qui aurait pris la route sans mettre sa ceinture de sécurité. Tant qu’il n’y a pas d’accident, c’est sans conséquence mais…

En l’occurrence, il s’agit d’un conducteur pressé par le temps. Il a démarré très rapidement en se disant qu’il mettrait sa ceinture en roulant. Ensuite, il a essayé de le faire mais il s’est rendu compte que ce n’était pas facile de trouver la boucle alors qu’il était déjà engagé dans la circulation, qu’il devait aussi regarder la route et changer de vitesse…

Heureusement, le temps est dégagé. Il n’y a pas de brouillard…

Le contexte épidémiologique est en effet meilleur que ce qu’on l’on aurait pu redouter mais le virus est toujours là. Pour reprendre l’analogie du conducteur qui roule sans ceinture, je dirais que jusqu’ici, alors qu’on a déjà fait pas mal de kilomètres, la route du déconfinement s’est passée sans encombre. On approche de la destination. Il fait beau. Le conducteur est satisfait. Cependant, la plus grosse erreur serait qu’il devienne excessivement confiant… Au point de se demander si, finalement, cela vaut encore la peine d’essayer de boucler sa ceinture de sécurité. L’accalmie actuelle nous donne un peu de temps : il faut repenser les outils de contrôle de l’épidémie (dispositifs de suivi des contacts, gestion des banques de données, capacité d’analyse de l’information, capacité d’intervention en cas de détection de foyers d’infection). De rapport en rapport, les experts du GEES insistent sur ce point. Mais c’est difficile. Les choses avancent lentement. On n’a pas encore réussi à boucler la ceinture de sécurité alors que les kilomètres défilent sur la route du déconfinement et que personne ne peut prévoir si nous devront faire face à un rebond durant l’automne.